Der nachfolgende Fragebogen zum Ausfüllen durch die Patienten wurde von JM. VanSwaringen und Kollegen 1996 entwickelt. Die deutsche Übersetzung und Validierung wurde durch GF. Volk at al. 2015 publiziert:
Die Fragen beantwortet der Patient durch das Ankreuzen von sechs unterschiedlichen Antwortmöglichkeiten. Je höher der Gesamtscore ausfällt, desto geringer ist die subjektiv empfundene Einschränkung.